Medicare 将通过一项新的 Bridge 示范项目从周三开始为符合条件的受益人承保肥胖药物，提供 GLP-1 药物，每月共付额为 50 美元。该计划绕过了目前禁止 Medicare 仅因肥胖提供承保的联邦法律，暂时扩大了诺和诺德和礼来公司治疗药物的获取范围，面向之前无法负担这些药物的 65 岁及以上数百万美国老年人。根据 Medicare 和 Medicaid 服务中心副主任兼 Medicare 负责人 Chris Klomp 的说法，Medicare 总计 6900 万受益人中有数百万人预计将通过 Bridge 获取这些药物。此次承保对于估计有 1500 万至 2000 万老年人有资格使用减肥药的患者群体来说，是一次里程碑式的扩展，不过该计划定于 2027 年底到期，除非特朗普政府将其延长。
Medicare Bridge 项目提供每月 50 美元的 GLP-1 药物共付额
据乔治城大学麦考特公共政策学院研究教授 Rachel Schmidt 称，每月 50 美元的共付额适用于所有剂量，且不计入患者的 D 部分免赔额或每年 2100 美元的处方药自付上限。与没有保险覆盖的患者自付费用相比，这代表了显著的节省。诺和诺德的 Wegovy 注射剂价格从较低剂量的 199 美元到最高剂量的 399 美元不等，而礼来的 Zepbound 根据剂量每月费用从 299 美元到 699 美元不等。Wegovy 药片最高剂量价格为 299 美元，而礼来的 Foundayo 最高价格为 349 美元。
Bridge 项目的运作方式与传统 Medicare 药物承保不同。它由纳税人的资金和受益人共付额资助，而非由运营 D 部分计划的私人保险公司出资。承保药物包括诺和的 Wegovy 注射剂和片剂，以及礼来的 Foundayo 药片和 KwikPen 剂型的 Zepbound。礼来美国及全球客户能力总裁 Ilya Yuffa 表示，公司选择仅包含 KwikPen 形式的 Zepbound，因为它一支笔中就含有一个月剂量的药物。
根据健康政策研究组织 KFF 的数据，2024 年四分之一的 Medicare 受益人收入低于 24600 美元。纽约大学朗格尼医学中心医疗体重管理项目主任 Holly Lofton 博士说：“这将改善许多需要这些药物的美国人的获取机会，他们要么正在忍受缺乏药物的状况，要么在退休后用自己的辛苦钱来支付药费。”
资格标准包括 BMI 35 或以上及相关健康状况
符合条件的患者包括体重指数为 35 或以上的患者，以及一些 BMI 较低但至少有一种相关疾病（如糖尿病前期、既往心脏病发作或中风、或手臂或腿部动脉阻塞）的患者。医疗保健提供者必须根据患者的体重和健康状况确定其是否符合承保的临床要求。在此项目下，D 部分计划不决定资格或批准承保。
要获得承保，提供者必须首先将处方发送到患者的药房，这会触发 Bridge 项目的预先授权请求。提供者必须完成此请求以证明个人符合资格，然后直接提交给 Humana（CMS 签约处理 Bridge 审批的机构）。一旦请求获得最终批准，患者在药房取药时支付固定的 50 美元共付额。
已经通过其 D 部分计划获得 GLP-1 药物承保（用于 Medicare 已承保的用途，如 2 型糖尿病、心血管疾病风险降低或睡眠呼吸暂停）的患者，不符合 Bridge 项目资格。这些患者将继续通过传统承保获取药物。
NYU Langone 的 Lofton 称资格标准“适当”且比她见过的商业保险更广泛。将糖尿病前期患者纳入其中代表了在 Medicare 人群中预防糖尿病的努力，“这最终将降低全国范围内的医疗成本，”她补充道。
提供者对预先授权流程和需求激增表示担忧
一些专家表示，Bridge 的启动可能会给医生、药房和预先授权流程带来新的压力。肥胖医学协会副主席、医生 Carolynn Francavilla Brown 表示，医疗系统已经捉襟见肘，许多 Medicare 受益人等待医生预约的时间很长。Bridge 开始后，医生和专家可能将面临寻求预约的患者大量涌入，而药剂师则要应对处方数量的增加。
“我确实认为我们都必须有点耐心，因为接下来的几个月里，随着人们非常兴奋地开始使用这些药物，诊所和药房可能会面临一些压力，”Francavilla Brown 说。她补充说，患者不应期望在 7 月 1 日立即拿到药物。
提供者必须为每位寻求承保的患者提交文书工作，并且请求量可能很大，因为有很多人符合资格。杜兰大学减肥与体重控制中心医学主任 Shauna Levy 博士表示，这一过程可能“有点繁琐”，但她的诊所已经开始准备，增加了提供者并识别可能符合项目资格的患者。
CMS 的一位官员周四告诉记者，CMS 预计预先授权请求将在收到后 72 小时内处理完毕，并鼓励提供者使用电子提交以加快审核速度。Francavilla Brown 指出，Bridge 的一个潜在优势是它通过单一项目而非多个保险计划进行管理，这可能使授权更加简化和一致。
Humana 在给 CNBC 的声明中表示，该公司在管理针对低收入受益人的临时 Medicare 药物承保项目方面拥有 15 年经验，并将在 Bridge 中扮演类似的运营角色。CMS 仍负责项目成本、药房付款以及与受益人的沟通等工作。
诺和诺德和礼来瞄准新的 Medicare 患者群体
新的承保可能为诺和和礼来解锁数百万潜在患者，加剧他们在肥胖市场的竞争。截至第一季度，礼来目前以约 60% 的市场份额领先，而诺和为 39%。两家公司均未披露 Bridge 的收入预测。礼来的 Yuffa 表示，接受程度将取决于患者和医生的认知度以及医疗系统处理需求的顺畅程度，这需要时间来建立。
Leerink Partners 分析师 David Risinger 表示，他预计两家公司肥胖药物处方的数量增长将从 7 月开始回升，并在下半年“快速普及”。他表示，该项目可能为每家公司带来超过十亿美元的年收入，但预计其市场份额不会发生重大变化。
Risinger 表示，诺和和礼来的口服减肥药可能对老年人特别有吸引力。Wegovy 药片上市前五个月处方量已超过 300 万张，而礼来于 4 月推出了 Foundayo。诺和的市场调研发现，75% 的老年人更喜欢每日服用的药片而不是每周注射，据该公司美国运营执行副总裁 Jamey Millar 称。
Millar 将 Bridge 描述为两家公司争夺新患者群体的重要机遇。他表示，诺和相信随着项目启动，能够维持 Wegovy 药片的强劲需求，并声称与礼来的药片相比，其药片疗效略高且药物相互作用更少。“从我的角度来看，两家公司都非常认真且严肃地将其视为一个获取机会，”Millar 说。
他补充说，如果该项目证明承保能为 CMS 带来成本节约并改善健康结果，那可能会促使更多私人保险公司和雇主在商业计划中承保 GLP-1 用于肥胖治疗。
项目于 2027 年底到期，延期计划未确认
Bridge 在 2027 年底到期后会发生什么仍存在不确定性，这引发了关于开始治疗的患者是否能够长期继续治疗的问题。“这非常令人担忧，因为这些治疗本应是终身的，就像高血压、糖尿病和其他任何疾病的治疗一样，”布莱根妇女医院体重管理与健康中心联合主任 Caroline Apovian 说。
证据表明，停药后患者通常会恢复体重。2022 年的一项研究发现，停止服用 Wegovy 的人在大约一年内恢复了之前减掉体重的约三分之二。
CMS 最初计划让 Bridge 作为为期六个月的过渡，转向一个名为 Balance 的长期项目，该项目将把承保药物的责任转移给运营 D 部分计划的私人保险公司。然而，包括 CVS 和 UnitedHealthcare 在内的保险公司以项目结构和成本问题为由拒绝自愿参与。CMS 随后将 Bridge 延长至 2027 年，并计划利用示范项目的数据鼓励参与 Balance。
“我们将仔细跟踪 Bridge 的参与情况和结果，”一位 CMS 官员周四告诉记者。“我们希望了解延长获取时间如何影响项目运营，我们还将学到更多，但同时也真正利用其智慧为未来的更明智政策提供参考。”
埃默里大学健康政策教授 Kenneth Thorpe 表示，问题在于 Balance 仍然是自愿的，无法保证所有患者的承保会继续。更永久的解决方案是通过一项名为《治疗和减少肥胖法案》的法案，该法案将解除 Medicare 长期以来对肥胖药物承保的禁令。尽管有跨党派支持，但成本方面的担忧延缓了立法进程。国会预算办公室 2024 年估计，该法案将在九年内使联邦支出增加 350 亿美元。
支持者认为，这一估计可能高估了净成本，因为它没有完全计入预防肥胖相关疾病可能带来的节省。2025 年的一项研究预测，十年内可节省超过 180 亿美元的医疗费用。Thorpe 补充说，自 CBO 研究以来，GLP-1 的价格已大幅下降，并且更多制药商正在开发自己的治疗药物，这可能会进一步压低价格。
常见问题解答
根据 Bridge 项目，Medicare 受益人将为肥胖药物支付多少费用？
符合条件的 Medicare 受益人将从周三开始，根据 Bridge 示范项目为 GLP-1 肥胖药物支付固定的每月 50 美元共付额。据乔治城大学麦考特公共政策学院研究教授 Rachel Schmidt 称，此共付额适用于所有剂量，且不计入患者的 D 部分免赔额或每年 2100 美元的处方药自付上限。与每月 199 美元到 699 美元不等的自付价格相比，这代表了显著的节省。
谁有资格获得 Bridge 项目下的 Medicare 肥胖药物承保？
符合条件的患者包括拥有 D 部分承保的 Medicare 受益人，其体重指数为 35 或以上，以及一些 BMI 较低但至少有一种相关疾病（如糖尿病前期、既往心脏病发作或中风、或手臂或腿部动脉阻塞）的人。医疗保健提供者必须确定个人是否符合承保的临床要求，并向 Humana（CMS 签约处理审批的机构）提交预先授权请求。已经通过其 D 部分计划获得 GLP-1 药物承保（用于 2 型糖尿病或心血管疾病等病症）的患者不符合 Bridge 项目资格。
Medicare 肥胖药物 Bridge 项目将持续多长时间？
Bridge 示范项目定于 2027 年底到期，除非特朗普政府将其延长。CMS 最初计划让 Bridge 作为为期六个月的过渡，转向一个名为 Balance 的长期项目，但包括 CVS 和 UnitedHealthcare 在内的保险公司拒绝自愿参与。一位 CMS 官员周四告诉记者，该机构将跟踪参与情况和结果，为未来政策提供参考。永久解决方案需要通过《治疗和减少肥胖法案》，以解除 Medicare 长期以来对肥胖药物承保的禁令，尽管成本方面的担忧尽管有跨党派支持仍延缓了立法进程。
