刚刚在X上看到马斯克和古巴之间的这段对话，值得关注。马斯克基本上问了一个直截了当的问题——为什么美国人在医疗保健上的花费不能获得真正的价值？——而古巴没有回避，直接作出了回应。

有趣的是，古巴并没有把矛头指向政府，或某个抽象的“体系”。相反，他直指当前运作方式里真正从中赚钱的参与者：药品福利管理者，以及这些公司和他们签订的合同。说实话，一旦你看懂了这些交易是怎么运作的，就很难再“看不见”。

他把系统如何对雇主和患者都设了七种具体的“局”讲得很清楚。让我印象最深的是，这些公司实际上并不拥有自己的索赔数据。他们在付账单，但甚至看不到钱到底流向哪里。这太疯狂了。还有一点是，PBMs决定员工能获得哪些药物，而不是由公司真正承担账单。他们会把昂贵的药物推到前面，让它们替代更便宜的选择，因为回扣就来自那里。

古巴点名批评“specialty drugs”，基本上是在说这是一种定价骗局——这些药物其实并不“特别”，只是被标价得更高，从而变得昂贵。而回扣是怎么设计的呢？最严重的那部分员工最终要付最多。独立药房会被挤出市场，因为PBMs对他们的报销价格低于成本。CEO无法直接和制造商进行谈判，而且这些合同里有一半带着NDAs，字面意义上阻止他们公开谈论这笔交易。

但有意思的是——古巴并不仅仅是在抱怨。他实际上在用Cost Plus Drugs打造一些不同的东西，完全剔除中间环节，直接向消费者销售。不收取隐藏费用，定价透明。

整个事情感觉像一个潜在的转折点。如果这种模式真的能够规模化，它可能会迫使整个行业在运作方式上发生真正的改变。接下来一年，值得持续关注它会如何发展下去。